OPHTHAMOLOGY PRE -- SURGERY ASSESSMENT

Patient’s Name:  {[__________FullName__________]}  MRD : {[PatientCode]}  Age:{[Age]} Sex: {[Sex]}

Address :       {[______________________________Address______________________________]}

Tel/ Mob no.    {[MobileNumber]}      Under Dr.  {[____Consultant____]}

Date of Operation :        {[Dateofoperation]}   

 Operation Eye :      {[EyeTobeOperated]}: Bed No.: ………………      

Procedure:    {[_______________Procedure_______________]}

 Types Of Anaesthesia : {[_Anesthesia_]}I.V Manitol  (IfRequired ):…………

Allergies (If any):  .………….. History (If any): …………………………….

Pulse :............/minute Drugs Used :T.Plus/Paracane/moxicip/Gatiquin p(Eye drop start on admission)   

 SPO2 :                        %                                      Before Discharges:        

Blood Pressure :                mmhg                      SPO2                  %      

Time:                                                                      Pulse :                            /         

Biometry:                                                                Blood Pressure :          mmhg     

 Vision:                                            Blood Sugar :                mg/dl                          

 IOP:

Papillary Reaction

Preocular Region

Anterior segment

Posterior Segment                                                                                                     Counsultant's  Signature