OPHTHAMOLOGY PRE -- SURGERY ASSESSMENT

Patient’s Name:  {[__________FullName__________]}  MRD : {[PatientCode]}  Age:{[Age]} Sex: {[Sex]}
Address :       {[______________________________Address______________________________]}
Tel/ Mob no.    {[MobileNumber]}      Under Dr.  {[____Consultant____]}
Date of Operation :        {[Dateofoperation]}   
 Operation Eye :      {[EyeTobeOperated]}: Bed No.: ………………      
Procedure:    {[_______________Procedure_______________]}
 Types Of Anaesthesia : {[_Anesthesia_]}I.V Manitol  (IfRequired ):…………
Allergies (If any):  .………….. History (If any): …………………………….
Pulse :............/minute Drugs Used :T.Plus/Paracane/moxicip/Gatiquin p(Eye drop start on admission)   
 SPO2 :                        %                                      Before Discharges:        
Blood Pressure :                mmhg                      SPO2                  %      
Time:                                                                      Pulse :                            /         
Biometry:                                                                Blood Pressure :          mmhg     
 Vision:                                            Blood Sugar :                mg/dl                          
 IOP:
Papillary Reaction
Preocular Region
Anterior segment
Posterior Segment                                                                                                     Counsultant's  Signature