ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಸರ್ಜರಿ ಮಾಹಿತಿಯ ಒಪ್ಪಿಗೆ ನಮೂನೆ
ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು: {[__________FullName__________]}
ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ: {[_DOB_]}
ಕಾರ್ಯವಿಧಾನ: {[_______________Procedure_______________]}
ವೈದ್ಯ:{[____Consultant____]}
ಉದ್ದೇಶ: ಸಮೀಪದೃಷ್ಟಿ (ಸಮೀಪದೃಷ್ಟಿ), ದೂರದೃಷ್ಟಿ (ಹೈಪರೋಪಿಯಾ), ಮತ್ತು ಅಸ್ಟಿಗ್ಮ್ಯಾಟಿಸಮ್, ಕನ್ನಡಕ ಅಥವಾ ಕಾಂಟ್ಯಾಕ್ಟ್ ಲೆನ್ಸ್ಗಳ ಮೇಲಿನ ಅವಲಂಬನೆಯನ್ನು ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುವ ವಕ್ರೀಕಾರಕ ದೋಷಗಳನ್ನು ಸರಿಪಡಿಸಲು ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ನಡೆಸಲಾಗುತ್ತದೆ.
ಕಾರ್ಯವಿಧಾನದ ವಿವರಣೆ: ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಸಮಯದಲ್ಲಿ, ಸುಧಾರಿತ ಲೇಸರ್ ತಂತ್ರಜ್ಞಾನವನ್ನು ಬಳಸಿಕೊಂಡು ಕಾರ್ನಿಯಾದ ಆಕಾರವನ್ನು ಬದಲಾಯಿಸಲಾಗುತ್ತದೆ. ಈ ಮರುಹೊಂದಿಕೆಯು ಬೆಳಕನ್ನು ರೆಟಿನಾದ ಮೇಲೆ ಸರಿಯಾಗಿ ಕೇಂದ್ರೀಕರಿಸಲು ಅನುಮತಿಸುತ್ತದೆ, ದೃಷ್ಟಿ ಸುಧಾರಿಸುತ್ತದೆ.
ಅಪಾಯಗಳು ಮತ್ತು ತೊಡಕುಗಳು: ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಸುರಕ್ಷಿತ ಮತ್ತು ಪರಿಣಾಮಕಾರಿಯಾಗಿದ್ದರೂ, ಸಂಭಾವ್ಯ ಅಪಾಯಗಳು ಮತ್ತು ತೊಡಕುಗಳು ಇವೆ, ಆದರೆ ಇವುಗಳಿಗೆ ಸೀಮಿತವಾಗಿಲ್ಲ:
ಒಣ ಕಣ್ಣುಗಳು
ದೀಪಗಳ ಸುತ್ತಲೂ ಪ್ರಜ್ವಲಿಸುವಿಕೆ ಅಥವಾ ಪ್ರಭಾವಲಯ
ದೃಷ್ಟಿಯ ಅಂಡರ್ಕರೆಕ್ಷನ್ ಅಥವಾ ಅತಿಯಾದ ತಿದ್ದುಪಡಿ
ಸೋಂಕು
ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಮಬ್ಬು
ದೃಷ್ಟಿ ನಷ್ಟ
ಫ್ಲಾಪ್ ತೊಡಕುಗಳು (ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಫ್ಲಾಪ್ ರಚನೆಯನ್ನು ಒಳಗೊಂಡ ಕಾರ್ಯವಿಧಾನಗಳಿಗೆ)
ಕಾಲಾನಂತರದಲ್ಲಿ ತಿದ್ದುಪಡಿಯ ಹಿಂಜರಿತ
ಹೆಚ್ಚುವರಿ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಅಗತ್ಯವಿದೆ
ಪರ್ಯಾಯಗಳು: ವಕ್ರೀಕಾರಕ ದೋಷಗಳಿಗೆ ಪರ್ಯಾಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗಳಲ್ಲಿ ಕನ್ನಡಕ ಮತ್ತು ಕಾಂಟ್ಯಾಕ್ಟ್ ಲೆನ್ಸ್ಗಳು ಸೇರಿವೆ. ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಸ್ಥಿತಿ ಮತ್ತು ವೈಯಕ್ತಿಕ ಅಂಶಗಳನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿ ಇತರ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ಆಯ್ಕೆಗಳು ಸಹ ಲಭ್ಯವಿರಬಹುದು.
ನಿರೀಕ್ಷಿತ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು: ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯು ದೃಷ್ಟಿ ಸುಧಾರಿಸುವ ಗುರಿಯನ್ನು ಹೊಂದಿದೆ, ಕನ್ನಡಕ ಅಥವಾ ಕಾಂಟ್ಯಾಕ್ಟ್ ಲೆನ್ಸ್ಗಳ ಅಗತ್ಯವನ್ನು ಸಂಭಾವ್ಯವಾಗಿ ಕಡಿಮೆ ಮಾಡುತ್ತದೆ ಅಥವಾ ತೆಗೆದುಹಾಕುತ್ತದೆ. ಅನೇಕ ರೋಗಿಗಳು ದೃಷ್ಟಿಯಲ್ಲಿ ಗಮನಾರ್ಹ ಸುಧಾರಣೆಯನ್ನು ಸಾಧಿಸುತ್ತಾರೆ, ವೈಯಕ್ತಿಕ ಫಲಿತಾಂಶಗಳು ಬದಲಾಗಬಹುದು.
ರೋಗಿಯ ಜವಾಬ್ದಾರಿಗಳು: ವೈದ್ಯರು ಒದಗಿಸಿದ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ಪೂರ್ವ ಮತ್ತು ನಂತರದ ಸೂಚನೆಗಳನ್ನು ಅನುಸರಿಸಲು ರೋಗಿಯು ಜವಾಬ್ದಾರನಾಗಿರುತ್ತಾನೆ, ಅನುಸರಣಾ ಅಪಾಯಿಂಟ್ಮೆಂಟ್ಗಳಿಗೆ ಹಾಜರಾಗುವುದು ಮತ್ತು ಯಾವುದೇ ಕಾಳಜಿ ಅಥವಾ ತೊಡಕುಗಳನ್ನು ತ್ವರಿತವಾಗಿ ವರದಿ ಮಾಡುವುದು.
ಈ ಸಮ್ಮತಿ ನಮೂನೆಯಲ್ಲಿ ಒದಗಿಸಲಾದ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ನಾನು ಓದಿದ್ದೇನೆ ಮತ್ತು ಅರ್ಥಮಾಡಿಕೊಂಡಿದ್ದೇನೆ. ನಾನು ಪ್ರಶ್ನೆಗಳನ್ನು ಕೇಳಲು ಅವಕಾಶವನ್ನು ಹೊಂದಿದ್ದೇನೆ ಮತ್ತು ನನ್ನ ಪ್ರಶ್ನೆಗಳಿಗೆ ನನ್ನ ತೃಪ್ತಿಗೆ ಉತ್ತರಿಸಲಾಗಿದೆ. ವಕ್ರೀಕಾರಕ ಕಾರ್ನಿಯಲ್ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಒಳಗಾಗಲು ನಾನು ಸ್ವಯಂಪ್ರೇರಣೆಯಿಂದ ಸಮ್ಮತಿಸುತ್ತೇನೆ.
ರೋಗಿಯ ಸಹಿ: ___________________________ ದಿನಾಂಕ: _______________
ವೈದ್ಯರ ಸಹಿ: ________________________ ದಿನಾಂಕ: ______________
ಸಾಕ್ಷಿ ಸಹಿ: ___________________________ ದಿನಾಂಕ: ______________